鉛門

狀腺癌的碘-131治療：三大哲學問題

陳立波 中華核醫學分會 

壹萬名核醫學工作者關注的微信公共平臺

問題一

  碘-131治療甲狀腺癌是怎么回事兒？

    首先，我們需要了解什么是碘-131。我們都知道穩定性碘（碘-124）是我們人體必需的用于合成甲狀腺激素的一種微量元素。而碘-131是在反應堆生產的碘-124的同位素之一?？茖W家們在研究中發現，碘-131和碘-124具有相似的生化特性，即均可被甲狀腺來源的細胞攝取。其特別之處在于，在其自然衰變過程中可釋放出有用的射線實現甲狀腺癌和甲亢的診斷和治療。

   其次，我們需要明白碘-131究竟是如何殺死甲狀腺癌細胞的。分化良好的甲狀腺癌細胞可以通過一個叫鈉碘轉運體（NIS）的蛋白選擇性地將組織液里的碘-131主動轉運到甲狀腺癌細胞內，進而參與甲狀腺激素合成途徑而滯留在甲狀腺癌組織內。通過靶向定位和持續照射，碘-131能夠射殺分化良好的甲狀腺癌細胞（如乳頭狀癌、濾泡狀癌、Hurthle細胞癌）。

   Z后，我們得搞清楚碘-131治療甲狀腺癌有什么價值。進入甲狀腺和分化型甲狀腺癌的碘-131通過發射β射線而產生輻射生物學效應來破壞甲狀腺及分化型甲狀腺癌組織可清除殘留甲狀腺組織，降低甲狀腺癌復發風險及破壞殘留、復發和轉移灶。同時，它還可以發射能量為364keV的γ射線，通過醫學影像設備進行成像，在實現對分化型甲狀腺癌的定位和定性診斷的同時，實現對疾病的再分期、預后評估和治療方案的調整（本技術已由我課題組在2008年發表于美國核醫學學會官方雜志《核醫學》上并成為美國甲狀腺學會Zxin指南的參考文獻）。

由此不難看出，碘-131作為診治一體化放射性藥物，在分化型甲狀腺癌的精準診斷和靶向治療中發揮著至關重要的作用。

問題二

        何種情況需要碘-131治療？        

   廣義的分化型甲狀腺癌術后碘-131治療在實施過程中可細化為碘-131消融（俗稱清甲）、碘-131輔助治療和碘-131治療（俗稱清灶）三種目的、指征和方法不同的臨床情形。當然，三種情形也存在一定的聯系甚至重疊，可能會出現“兩場芝麻一場打”甚至“三場芝麻一場打”的情形。比如，在進行首次碘-131治療時，實際上同時完成了殘甲消融甚至隱匿性腫瘤的輔助治療。具體來說：

碘-131消融的目的在于破壞術后殘留甲狀腺組織以便于應用血清甲狀腺球蛋白（Tg）和放射性碘掃描對疾病進行隨訪、監測和再分期。單純碘-131消融適用于低復發危險度患者。我們推薦采用劑量范圍為30-150毫居里的梯度劑量法進行碘-131消融。本技術已在2019年初由我課題組發表于美國甲狀腺學會官方雜志《甲狀腺》上。

碘-131輔助治療的目的在于破壞未被影像學證實的分化型甲狀腺癌病灶，即生化疾病，從而降低疾病特異性復發和死亡風險。碘-131輔助治療適用于中高?；颊?。具體包括以下幾種情形：

1.腫瘤侵犯至甲狀腺外軟組織且病灶已通過手術切除達到肉眼無殘留；

2.腫瘤為高細胞型、彌漫硬化型等侵襲性組織學亞型；

3.術后病理提示轉移性淋巴結超過5個或Zda徑≥3cm；

4.術后出現不明原因的高甲狀腺球蛋白血癥（本指征的確認工作已由我課題組于2020年5月發表于美國核醫學學會官方雜志《核醫學》上）。

我們認為100-150毫居里可能是碘-131輔助治療的合適劑量。

碘-131治療的目的在于破壞已被影像學證實的殘留、復發及轉移性分化型甲狀腺癌病灶，從而提高患者的無進展生存甚至無疾病生存。碘-131治療適用于無法手術或手術切除不完全的原發和轉移性分化型甲狀腺癌?；诂F有文獻，我們推薦碘-131治療劑量范圍為150-250毫居里。

當然，以上判斷是基于現有文獻的認識水平。隨著甲狀腺癌精準診療研究的不斷深入，未來還將進行調整和優化。

問題三

          何時做碘-131治療Zhao？          

就目前現有的文獻和臨床經驗來看，碘-131的治療時機主要還是取決于治療的目的。如果治療的目的僅為殘甲消融，我們通常建議患者在術后6個月內完成碘-131治療；如果目的是為了治療腫瘤殘留/復發或轉移，則建議在無禁忌的前提下盡早實施。

由于需要進行停服甲狀腺素4周等準備，同時因為現有床位數有限，需要專業輻射防護病房，病房墻體用鉛板或硫酸鋇防護，門體鉛防護門，患者需要在接受術后病情評估明確治療指征并排除禁忌后提前和主治醫生進行床位預約。

專家寄語

碘-131治療是甲狀腺癌綜合治療和全程管理中的關鍵環節之一，有相當一部分分化型甲狀腺癌患者在術后需要接受碘-131治療。近年來，隨著甲狀腺癌患病人數的增多，碘-131治療越來越被廣大患者所了解；但另一方面，甲狀腺癌的碘-131治療也很容易被患者誤解，擔心安全、繼發腫瘤等問題。其實只要患者去正規的醫院，找專業的醫生做好評估并規范治療，碘-131治療對中高危甲狀腺癌的臨床獲益是毋庸置疑的。關注健康，莫忘甲狀腺??！  

--陳立波

文章來源：甲友天地

圖片：甲友天地及veer

排版編輯：甲友天地

【中華核醫學分會微信號】第741期

  圖文編輯：尹宇振